Afin d’être remboursé totalement de sa consultation chez un médecin, le patient doit suivre un parcours de soins spécifique. En cas de non-respect de ce parcours, ce dernier peut voir son taux de remboursement diminué.
Le parcours de soins classique
En France, le patient ayant une couverture sociale est remboursé de sa consultation chez le médecin en partie par la sécurité sociale (la plupart du temps 70% mais il existe de très nombreuses exceptions). Le reste correspondant au ticket modérateur est pris en charge par sa mutuelle s’il en possède une. Il ne lui reste alors qu’un euro de franchise à charge par consultation.
Mais ce modèle est valable uniquement si le parcours de soins est respecté, c'est-à-dire :
- S’il a déclaré un médecin traitant à l’Assurance Maladie ;
- S’il va voir ce médecin traitant en premier lieu et pas le premier médecin disponible ;
- S’il passe par son médecin traitant avant d’aller consulter un médecin spécialiste d’organe.
L’objectif de ce parcours est de ne pas allonger les délais des médecins spécialisés pour des consultations qui ne le nécessitent pas et d’avoir un rendez-vous rapide en cas d’urgence.
Dans le cas où le parcours de soin n'est pas respecté, il y a une majoration du ticket modérateur : le patient n'a pas joué le jeu, la sécurité sociale non plus.
Alors, cette dernière ne rembourse que 30% de la consultation au lieu de 70%. Si on rajoute les 30% de la mutuelle (ou de la C2S) on arrive donc à 60% de remboursement. 40% reste à charge du patient. Soit 10 € pour une consultation classique de 25 € chez le médecin généraliste.
Lorsque le patient a une condition d’exonération, comme la C2S, il n’avance pas les frais lors de la consultation, mais il subira une retenue de 10 € sur un prochain remboursement de la sécurité sociale.
La sécurité sociale sait qu’il est impossible de respecter dans certains cas le parcours de soins, il y existe donc des exceptions :
- Cas d'urgence : situation imprévisible 8h avant la consultation et qui présente un danger potentiel pour le patient ;
- Le patient est adressé par le médecin traitant à un autre médecin
- Dans le cadre de la permanence des soins (maisons médicales de garde) ;
- Le patient doit voir un ophtalmologue, un gynécologue, un psychiatre, un stomatologue, un pédiatre ;
- Le patient est en vacances en France (hors résidence habituelle) ;
- Le patient voit un médecin remplaçant du médecin traitant ou un médecin qui travaille dans le même cabinet de groupe (à la même adresse postale) ;
- Exceptionnellement, dans le cadre de la COVID, pour les téléconsultations, jusqu'au 31 juillet 2022.
Et pour la téléconsultation ?
Pour la téléconsultation, il y a quatre possibilités :
- Soit le patient fait une téléconsultation avec son médecin traitant : c'est la voie toujours privilégiée par Medeo, si ce dernier est disponible ;
- Soit le médecin traitant n’est pas disponible dans un délai compatible avec la maladie du patient ou lorsque le patient n’a pas de médecin traitant, il peut alors consulter à distance un médecin en téléconsultation en dehors du parcours de soins. Cela suppose que le médecin fasse partie du même territoire de soins (idéalement la même commune). Si vous commencez à voir un gros volume de patients, il peut être intéressant de mieux structurer le projet ;
- Soit le patient est adressé par son médecin traitant.
Conseil : Il peut être utile dans ce cas de faire connaître Medeo aux autres médecins de votre territoire pour qu'ils puissent vous référer les patients qu'ils ne peuvent pas voir rapidement, comme une sorte de permanence des soins en journée ; - Soit le patient accepte un reste à charge de 10 €.
Voici un schéma du parcours de soins à respecter pour être remboursé intégralement :
Avenant 9
La signature de l'Avenant 9 annonce aussi la fin de mesures dérogatoires prises pendant la crise sanitaire de la Covid-19, une mesure qui sera prise d'ici fin juillet 2022 au plus tard. C'est le retour au principe de territorialité excepté pour les patients des zones sous dense ou ayant des difficultés d'accessibilité aux soins. Vous retrouverez plus d'informations dans cet article.
